"Djelovati tako da bude što više preživjelih"
30. ožujka 2020
Ne samo u Italiji, nego i drugdje se u ovoj pandemiji lako može desiti da se mora odlučiti kojem pacijentu dati respirator - a kojeg praktično ostaviti da umre. Razgovarali smo o toj dilemi sa profesorom medicinske etike, Georgom Markcmannom.
Za liječnike i medicinsko osoblje je posve normalno da žele baš svakoga pacijenta zbrinuti na najbolji mogući način, starog i mladog, bolesnog ili još bolesnijeg. Ali u ovoj pandemiji se lako može dogoditi da nema dovoljno respiratora i kreveta na odjelu za intenzivnu njegu za sve bolesne. Što učiniti u tom slučaju?
Razgovarali smo sa profesorom Georgom Marckmannom, direktorom Instituta za etiku, povijest i teoriju medicine na Sveučilištu Ludwiga Maximiliana u Münchenu. On je i predsjednik Akademije za etiku u medicini.
DW: Liječnici i medicinsko osoblje u Italiji potreseno javljaju kako u ovoj krizi sa koronom jednostavno ne mogu sve pacijente zbrinuti na primjeren način. Postoje li i kakve su smjernice liječnicima koji moraju odlučiti, kome da pomognu, a kome ne?
Georg Marckmann: Mi imamo smjernice za klasične situacije Triange (odabira) za medicinu u slučaju katastrofe, dakle u slučaju čitavog mnoštva ranjenih i povrijeđenih i gdje se pregledaju svi pacijenti i svrstavaju u određenu skupinu terapije. Ono što nemamo su preporuke za situaciju kakva je nastala u Italiji gdje je širenje virusa COVID-19 dovelo do toga da imamo toliko pacijenata kojima je potrebna intenzivna skrb da kapaciteti bolnice više nisu dovoljni.
DW: "Triage" je zapravo termin iz vojne medicine i zapravo znači odabir, svrstavanje u skupine. U koje skupine se dijele pacijenti?
Marckmann: Ima više kategorija: oboljeli u životnoj opasnosti se odmah tretiraju, teško bolesni nešto kasnije, lakše bolesne tek nakon toga. One koje više nemaju šanse preživjeti se više ne liječi nego se samo skrbi za njih.
Odlučujuće je kod situacije sa mnoštvom bolesnika da moramo promijeniti način razmišljanja i od terapije usmjerene prema svakom pacijentu prijeći na promatranje čitave skupine ili populacije. Kod terapije usmjerene na svakog pacijenta pokušavamo terapiju optimalno prilagoditi boljitku i volji svakog pacijenta. Kod terapije koja se odnosi na čitavu skupinu se pokušava što više smanjiti broj umrlih i komplikacija. To je veliki stres za one koji njeguju te pacijente jer nisu navikli na takav način gledanja. Njima je normalo brinuti se za svakog pacijenta. U okolnostima Triangea trebaju druge točke orijentacije.
Temeljno načelo jest da se djeluje kako bi preživjelo što više ljudi, jer to je i interes čitavog društva. Kad bi i pitali ljude "kako da postupamo u takvoj situaciji" bi vjerojatno većina rekla: "Da, u tom procesu odabira se mora poći od cilja da preživi što je više moguće ljudi."
DW: Vi ste i predsjednik Akademije za etiku u medicini. Što mogu medicinski etičari učiniti za bolnice u ovoj pandemiji korone?
Marckmann: Ne moramo početi od nule: austrijsko Društvo za intenzivnu medicinu je izradilo preporuku za provedbu intenzivne terapije kod pacijenata zaraženih ovim virusom, također i u Švicarskoj već postoje smjernice.
Mi ne smijemo ljude koji o tome odlučuju (dakle medicinsko osoblje) ostaviti same u ovoj stresnoj situaciji. Etika nam nalaže razraditi preporuke kako neki pojedinac treba postupati u slučaju nedostatnih resursa. Ovo je izvanredna okolnost za sve učesnike. Mi imamo veoma dobro opremljenu medicinsku skrb gdje u pravilu ne moramo činiti izbor između pacijenata. I za povjerenje stanovništva je važno da imamo jasne kriterije kako se treba postupati ako prijeti nestašica kapaciteta za intenzivnu njegu.
DW: Dakle što će biti odabir: na aparate staviti bolesnika kojem to najhitnije treba - ili bolesnika koji ima najviše šansi da preživi?
Marckmann: Inače uvijek slijedimo načelo hitnosti: tko je najteže bolestan dobit će pristup svim resursima. U situaciji kad kapaciteti nisu dovoljni sve više se okrećemo podjeli prema izgledima ozdravljenja. To je tako u Triangeu i u slučajevima katastrofe, a postoji dobri razlozi za to i u situaciju kad imamo mnogo pacijenata kojima treba respirator, ali ih ne možemo sve staviti na uređaj.
Prvi prioritet uvijek mora biti pokušati povećati kapacitete. To se intenzivno čini u Njemačkoj. To nalaže i etika: raspoložive kapacitete optimalno koristiti, na primjer koordinirati ležajeve intenzivne skrbi, možda čak i izmjenjivati pacijente na njima.
I regionalno postoji razlika u broju pacijenata kojima treba pomoć pri disanju. U okrugu Heinsberg ima mnogo takvih bolesnika i u tamošnjim bolnicama ima mnogo veoma teških pacijenata. Ima drugih regija gdje do sad ima znatno manje takvih slučajeva. Stvar je solidarnosti da zajednički koristimo postojeće resurse na najbolji mogući način i da ne dođe do borbe tko će dobiti više, a tko manje.
DW: Kako se uopće može nepobitno i brzo utvrditi koji pacijent spada u koju skupinu?
Marckmann: Procjena prognoze pacijenta ima dugu tradiciju u intenzivnoj medicini. Kod COVID-19 pacijenata tu još nismo sasvim sigurni, ali postoje prve informacije iz Italije gdje su se pokušali utvrditi kriteriji po kojima se može procijeniti vjerojatnost smrti kod teško bolesnih pacijenata.
DW: Što se treba učiniti za liječnike i medicinsko osoblje?
Marckmann: Veoma je važno zaštiti to osoblje. Sasvim visoko na listi prioriteta je dovoljna količina zaštitne odjeće i maski. Tu još uvijek ima mnogo problema u opskrbi. Mi ovisimo o tome da naše medicinsko osoblje ostane zdravo kako bi onda mogli primjereno liječiti mnoštvo zaraženih pacijenata.
Kod psihičkog opterećenja je medicinskom osoblju važno da postoje jasne smjernice po kojima će bolesnike svrstavati u određene skupine. Tu pomaže i kolegijalna pomoć da to netko ne mora odlučiti sam. Etičke institucije ne mogu preuzeti odgovornost za tu odluku, ali mogu rasteretiti ljude. Važno je i pomoći onima koji teško izlaze na kraj sa tim opterećenjem, na primjer psihološkom pomoći putem telefona ili od dušobrižnika koji je školovan za slučajeve hitne pomoći.
Mi u Njemačkoj pokušavamo sve da izbjegnemo takve tragične dileme i odluke ili da ih bude što manje. Ali ako do tog dođe, moramo biti spremni za to i podržati medicinsko osoblje u tim odlukama.
Važno je i komunicirati sa rodbinom bolesnika, a o tome ovisi i povjerenje javnosti: svi moraju shvatiti kako su to odluke koje, ako se nisu mogle izbjeći, donesene na transparentan, pošten i medicinski i etički opravdan način.
DW: Koji su to kriteriji?
Marckmann: Moraju se procijeniti izgledi na uspjeh intenzivne terapije. Tu je kriterij stupanj teškoće pri disanju. Osim toga se moraju procijeniti druge, relevantne bolesti pacijenta i hoće li one pogoršati prognozu. Kakvo je opće tjelesno stanje, je li pacijent veoma slab. Veoma je važno definirati koji kriteriji neće imati nikakvu ulogu u odluci: obiteljsko stanje, socijalni status ili kulturna pozadina. Nitko nije unaprijed privilegiran ili zapostavljen, to se odlučuje prema medicinskim i etičkim kriterijima.
Mislim da mi u Njemačkoj imamo veoma razvijeni sustav zdravstvene skrbi gdje možemo još mobilizirati neke rezerve kako bi primjereno zbrinuli teško oboljele od virusa COVID-19. Povrh toga imamo sustav medicinskih stručnih skupina koji dobro funkcionira i oni su veoma aktivni. Tako se već oglasilo Njemačko društvo za palijativnu medicinu za pomoć pacijentima koje se više ne može duže održavati na životu. I druga društva rade na preporukama kod odluke u slučaju ograničenih kapaciteta intenzivne medicine. Tu je i naše društvo za etiku u medicini koje je već objavilo savjete i materijale na internetu i koje će se pobrinuti za mogućnost etičkog savjetovanja za medicinsko osoblje na terenu.