Антибиотики как средство борьбы с инфарктом

Среди причин смерти жителей промышленно-развитых странах Запада первое место давно и прочно занимает инфаркт миокарда. В одной только Германии он уносит около 85 тысяч жизней в год. Инфаркт миокарда – это отмирание участка сердечной мышцы из-за нарушения её кровоснабжения, вызванного острой закупоркой просвета одной из коронарных артерий. В результате возникает чрезвычайно опасная для жизни аритмия, чаще всего – желудочковая фибрилляция, которая и является причиной большинства смертей. Сама же закупорка коронарной артерии представляет собой, как правило, печальный финал атеросклероза – хронического заболевания, заключающегося в дегенеративном изменении стенок артерий, которое сопровождается образованием на них жировых бляшек и рубцовой ткани, что приводит к постепенному сужению просвета сосудов и, соответственно, ограничению кровотока.

Долгое время считалось, что первопричиной атеросклероза является неправильный образ жизни: к наиболее существенным факторам риска относят гиподинамию, курение, стрессы, избыточный вес, богатую животными жирами пищу. Всё это вызывает повышение артериального давления, а главное – повышение содержания холестерина в крови, что, в свою очередь, и порождает атеросклероз. Звучит, на первый взгляд, вроде бы вполне убедительно и логично. Но возникает вопрос: почему же тогда немало людей, ведущих самый что ни на есть здоровый образ жизни, тем не менее страдают атеросклерозом? Конечно, определённую роль тут играет и наследственная предрасположенность, однако и с учётом этого фактора предложить стройную теорию патогенеза атеросклероза учёные не могут. Профессор Юрген Шефер (Jürgen Schäfer), сотрудник кардиологического центра Марбургского университета, поясняет:

Таких случаев сколько угодно: пациент выполняет все, буквально все предписания врача, честно принимает все лекарства, и тем не менее его атеросклероз прогрессирует. С моей точки зрения, здесь необходимы дальнейшие интенсивные исследования, потому что эти случаи могут вывести нас на совершенно иные механизмы, нежели те, что мы сегодня считаем главными причинами развития атеросклероза.

В 1988-м году финский микробиолог Пекка Сайкку (Pekka Saikku) сделал открытие, которое, возможно, самым непосредственным образом связано с объяснением этого загадочного феномена. Если восемью годами раньше учёный обнаружил бактерию, вызывающую у человека острый бронхит и воспаление лёгких – исследователь назвал её Chlamydia pneumoniae, – то теперь он обратил внимание на то, что в крови пациентов, переживших инфаркт миокарда, почти всегда имеются следы иммунного ответа на эту бактерию. Это обстоятельство побудило Сайкку провести обширную серию исследований, чтобы выяснить, существует ли такая взаимосвязь. Учёный обратился к базе данных, собранных в рамках пятилетнего «Хельсинского кардиологического проекта» у мужчин с повышенным содержанием холестерина в крови, и пришёл к заключению, что у пациентов, в крови которых на протяжении всех пяти лет неизменно присутствовали специфические антитела против хламидий, риск инфаркта миокарда повышен в 2,6 раза по сравнению с теми пациентами, у которых такие антитела отсутствовали. После этого Сайкку провёл эксперименты на животных: он инфицировал хламидиями кроликов, и у них всего лишь несколько недель спустя развился атеросклероз.

Это стало большой неожиданностью для приверженцев классической теории возникновения атеросклероза: в ней ни о какой бактериальной инфекции и речи не было. Так или иначе, сегодня все исследователи сходятся на том, что заболевание начинается с повреждения интимы – внутренней оболочки стенки кровеносных сосудов. Дальнейший процесс, приводящий к образованию холестериновых бляшек, является, скорее всего, следствием аномально протекающей защитной реакции иммунной системы, пытающейся устранить дефект. Повреждение эндотелия – слоя клеток, выстилающих изнутри стенки кровеносных сосудов, – приводит к повышению проницаемости интимы и её набуханию, на месте дефекта скапливаются жиры – холестериновые комплексы. В действие вступает иммунная система – к месту скопления жировых частиц устремляются особые циркулирующие клетки-макрофаги, призванные их захватить и устранить. Профессор Юрген Шефер поясняет:

Эти клетки-макрофаги поглощают частицы холестерина и в результате сами дегенерируют, превращаются в пенистые клетки, что притягивает новые макрофаги. В результате возникает некий самоподдерживающийся и постоянно нарастающий процесс, который в конечном счёте и приводит к тяжелейшему поражению кровеносных сосудов.

В ходе этого самоподдерживающегося процесса организм реагирует на дефект интимы усиленным образованием соединительной ткани, что, как несложно догадаться, вызывает её дальнейшее утолщение. Кровоснабжение артерии нарушается, в зоне дефекта гибнут всё новые клетки и начинается отложение кальциевых солей. В зависимости от того, какие отложения – жировые или известковые – превалируют в бляшке, она может быть мягкой или твёрдой. Нередко такие бляшки приводят к разрыву интимы, на этом разрыве сразу образуется сгусток крови. Постепенно артерия теряет столь необходимую ей эластичность. В обиходной речи этот процесс нередко называют известкованием артерий. Профессор Юрген Шефер говорит:

Диагноз «Обызвествление стенок сосудов» впервые был поставлен более ста лет назад. Этим понятием пользовался уже Рудольф Людвиг Вирхов (Rudolf Ludwig Virchow), знаменитый немецкий учёный 2-й половины 19-го века. И действительно, на стенках сосудов, поражённых атеросклерозом, мы видим белый субстрат, похожий на известь. Всё это в известной мере напоминает процесс образования накипи внутри водопроводной трубы.

Каждый раз, когда левый желудочек сердца сокращается, кровь поступает в аорту – главную артерию в теле человека, от которой отходят все остальные артерии. Строение артерий призвано обеспечить стабильность кровяного давления: благодаря высокой эластичности аорта расширяется, принимая очередную порцию крови из сердца, и эта волна распространяется по всей системе артерий со скоростью около 40 километров в час. Это позволяет до некоторой степени компенсировать вызванное атеросклерозом сужение сосудов. Но уже 30-процентное уменьшение просвета приводит к первым симптомам – например, повышению артериального давления. Дальнейший рост атеросклеротических бляшек и продолжающееся сужение или полная закупорка сосудов вызывает нарушение кровоснабжения и кислородное голодание тех или иных участков тела. Эта болезнь называется ишемией. В частности, ишемия сердечной мышцы приводит к развитию стенокардии и, в конечном счёте, инфаркта миокарда. Всё это учёные хорошо знают, но вот чем вызвано первичное повреждение интимы – это загадка. Понятно, что гипотеза финского микробиолога об инфекционной природе атеросклероза привлекла пристальное внимание медиков всего мира, тем более что нечто подобное однажды уже имело место: открытие бактерии Helicobacter pylori заставило кардинально пересмотреть прежние представления о причинах и принципах терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, может быть, атеросклероз тоже можно лечить антибиотиками? Антибиотики как средство профилактики инфаркта миокарда?

Американские медики Джозеф Мюлстейн (Joseph Muhlestein) и Джеффри Андерсон (Jeffrey Anderson) в ходе обследования и терапии 90 пациентов, страдающих атеросклерозом, извлекли с помощью катетера бляшки и фрагменты интимы из коронарных артерий. У 71 пациента в этих образцах тканей были обнаружены хламидии. Аналогичные работы велись и в Европе, в том числе в Германии. В частности, немецким исследователям удавалось, и не раз, вырастить на клеточных культурах живые и вполне активные хламидии, добытые из тканей, удалённых в ходе операций аорто-коронарного шунтирования.

Следующим – и, казалось бы, вполне логичным, – шагом стали клинические испытания новой терапии атеросклероза, основанной на антибиотиках. Эти испытания велись в США и в Великобритании, в Германии и в Аргентине. Однако медиков ждало разочарование: ни одно из испытаний не выявило сколько-нибудь значимого эффекта терапии. Антибиотики не действовали. Доктор Ян Рупп (Jan Rupp), научный сотрудник Института медицинской микробиологии при Университете земли Шлезвиг-Гольштейн в Любеке, говорит:

Действительно, при проведении этих исследований были использованы антибиотики, хорошо себя зарекомендовавшие и широко применяемые, прежде всего, в терапии пневмоний. В основном, это препараты группы макролидов – например, эритромицин. Терапевты часто прописывают их пациентам с острыми инфекциями верхних дыхательных путей. В ходе исследований, о которых мы говорим, эти антибиотики пациентам давали на протяжении очень долгого времени, но совершенно безрезультатно. А то, что они в принципе не могли оказать никакого воздействия на бактерии, поскольку те находились внутри клеток, было обнаружено лишь потом.

Дело в том, что хламидии – вне зависимости от того, причастны они к возникновению атеросклероза или нет, – имеют одну особенность: они, подобно вирусам, являются внутриклеточным паразитом. Доктор Ян Рупп рассказывает:

Мы в этом случае говорим, что они могут персистировать только внутри клетки хозяина. Это очень важный термин применительно к хламидиям. Состояние персистенции, то есть длительное или постоянное пребывание внутри клетки, даёт патогену важное преимущество, повышает его шанс на выживание. Ведь в этом состоянии бактерия менее зависима от внешнего обмена веществ, а значит, она менее уязвима. То есть когда мы имеем дело, скажем, с острой пневмонией, то количество возбудителей в очаге воспаления велико, они быстро размножаются, и антибиотики их эффективно подавляют. Когда же эти бактерии переходят в состояние внутриклеточной персистенции, то становятся менее активными и, соответственно, менее уязвимыми для антибиотиков.

Ведь действие антибиотиков основано на том, что они нарушают те или процессы в жизненном цикле патогена – препятствуют образованию клеточной мембраны, или синтезу белков, необходимых для роста, или обмену генами при делении. То есть для того, чтобы стать жертвой антибиотика, патоген должен проявлять активность. Хламидии же как бы прикидываются мёртвыми. Кроме того, они внедряются в те самые клетки иммунной системы – моноциты и макрофаги – которые призваны с ними же бороться. Доктор Ян Рупп поясняет:

Этот иммунный ответ хламидии целенаправленно подавляют, то есть им удаётся предотвратить процесс своей презентации, своего представления иммунной системе организма, а без этого та не в состоянии обеспечить эффективную реакцию на инфекцию. То есть хламидии вмешиваются в специфические внутриклеточные механизмы, подавляют их активность.

Сегодня учёные склоняются к мнению, что хламидии, как и вирусы, могут инфицировать человека, не вызывая острого заболевания. Лишь много лет или даже десятилетий спустя эта инфекция, возможно, себя и проявит, но к тому времени установить причинно-следственную связь уже вряд ли удастся. Доктор Ян Рупп говорит:

Лично я полагаю, что мы пока так до конца и не смогли выяснить, чем же вызывается первичное повреждение эндотелия внутри артерии. И я не сторонник гипотезы, согласно которой первичное повреждение наносят хламидии. Я по-прежнему уверен, что первичное повреждение вызывается какими-то другими факторами, и лишь затем в игру вступают хламидии и усугубляют проблему, ускоряют разрушение стенки сосуда.

Впрочем, роль хламидий по-прежнему вызывает пристальное внимание учёных во всём мире. Профессор Томас Майер (Thomas Meyer), директор Института инфекционной биологии имени Макса Планка в Берлине, рассказывает:

Недавно американские исследователи обнаружили хламидии и в тканях головного мозга. Там этот патоген проникает в разные клетки, в том числе и в глиальные – те, что заполняют пространство между нейронами и кровеносными сосудами. Видимо, хламидии персистирует в глиальных клетках и, вполне возможно, со временем вызывают и поддерживают тот самый воспалительный процесс, который в конечном счёте приводит к образованию так называемых бета-амилоидных бляшек, характерных для болезни Альцгеймера.

Как хламидии преодолевают гемато-энцефалический барьер на пути в головной мозг, пока неясно. Зато ясно другое: внедрившись в клетку, они способны отключить в ней присущую любой здоровой клетке программу апоптоза, то есть программированной гибели, самоубийства в конце жизни. Профессор Томас Майер говорит:

Если программа самоубийства клетки отключена, то запустить механизм апоптоза сигналами, поступающими от других клеток, уже невозможно. Инфицированная клетка продолжает расти, становится практически бессмертной. Этот процесс является первым шагом к развитию рака. Он может происходить в различных органах и тканях, но прежде всего, как мы полагаем, в лёгких, куда хламидии особенно охотно внедряются и где они наиболее активно способствуют размножению и метастазированию раковых клеток.

Правда, пока все эти гипотезы относятся к сфере сугубо фундаментальных исследований. Профессор Юрген Шефер поясняет:

Надежда, которую мы связывали 10 лет назад с хламидиями, до сих пор не оправдалась. Сама по себе та гипотеза имеет право на существование, но вот только никаких фактов, её подтверждающих, пока не обнаружено. На основании известных нам на сегодняшний день данных я склонен считать маловероятным, что хламидии являются первопричиной атеросклероза. Но я вполне могу себе представить, что при некоторых условиях они играют определённую роль в развитии заболевания, поэтому я всё же не стал бы категорически отвергать никакую гипотезу. Нужно проявлять разумную осторожность в оценках. И уж, во всяком случае, я никому не рекомендую пичкать себя антибиотиками в призрачной надежде, что это позволит предотвратить возникновение атеросклероза, якобы вызываемого хламидиями.

Доктор Ян Рупп добавляет:

За те 10 лет, что мы ведём наши исследования, нам удалось добыть очень много новых данных, подтверждающих, что отдельные биомолекулярные механизмы действительно запускаются хламидиями, присутствующими в сосудистой системе больных, страдающих хронической ишемией. Но это не является прямым доказательством. Между тем, в микробиологии уже давно принят такой критерий: чтобы доказать, что некий патоген, попав в кровеносную систему, вызывает определённое заболевание, надо, чтобы это заболевание снова исчезло после удаления патогена. Однако в случае с хроническими заболеваниями вроде атеросклероза ничего подобного, как известно, не происходит. Значит, прямых доказательств нет. Но я уверен, что дальнейшие фундаментальные исследования скорее приведут нас к цели, чем новые клинические испытания с другими антибиотиками. Для таких испытаний время ещё не пришло.

Пока же рекомендации профессора Юргена Шефера звучат до боли знакомо и, честно говоря, немного банально:

Здоровое питание, снижение веса, физическая активность – всё это необходимо для профилактики атеросклероза. Здоровое питание означает много овощей и фруктов, не менее пяти различных видов овощей и фруктов ежедневно.