盐敏感性高血压管理的中国专家共识2023
期待本共识的制定与推广能有效改进我国高血压患者的治疗及管理现状，减少心脑血管事件。
流行病学
一、盐敏感者的人群分布
二、盐与高血压及心血管病风险
盐敏感性高血压的病因和病理生理机制
一、病因
二、病理生理机制
三、病理生理特点
盐敏感性高血压的临床特点
盐敏感性的判断标准
目前尚无统一、规范的盐敏感性评估方法和判断标准。经典的盐敏感性的判断方法包括急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法用于临床研究诊断。
一、急性盐负荷试验（Weinberger法）
（2）第2天消减钠量期。全天低钠饮食（含钠量10 mmol），分别于10：00 am、2：00 pm、6：00 pm口服呋塞米40 mg，收集10：00 am-6：00 pm间尿液作尿测定及计算尿量之用，于10：00 am和6：00 pm各测量血压3次，取平均值，计算MAP。
（3）若消减钠量期末MAP下降<10 mmHg但≥5 mmHg，则为不确定型盐敏感者（indeterminate salt sensitivity，ISS）或中间型。
刘治全团队采用快速静脉输注生理盐水与速尿排钠缩容相结合的方法，建立了基于我国人群的改良急性盐负荷试验方法。所有被检对象于 8：00 am测量血压3次，取其平均值作为基础血压，随后于4 h内静脉滴注0.9%盐水2 000 ml，输注盐水后马上口服呋塞米片剂40 mg。试验过程中每小时测量血压1次，直至服呋塞米后4 h。
二、慢性盐负荷试验（Weir法）
慢性盐负荷干预方法差异较大，目前最广为接受的是Weir法。具体如下。
导入期、洗脱期及低盐期口服安慰剂胶囊，高盐期口服含160 mmol Na+/d的胶囊（该Na+量为饮食含Na+量之外需额外增加的量）。
受试者MAP从高盐➝低盐，或低盐➝高盐时增加或下降≥3 mmHg即判定为盐敏感者；MAP改变不足此标准则判定为盐不敏感者。
3 d平衡饮食后，首先接受为期7 d的低钠饮食（氯化钠3 g/d或Na+ 51.3 mmol/d），然后再接受为期7 d的高钠饮食（氯化钠18 g/d或Na+ 307.8 mmol/d）。在钠干预的2个时期，膳食钾摄入量保持不变。膳食总能量摄入量由每位参与者的基线能量摄入量所决定。所有食物均不加盐烹制，在研究人员提供餐食时将预先包装好的盐添加到研究参与者的餐食中。参与者需严格遵守饮食干预，在基线期间和每次饮食后，3 d内测量3 次血压。盐敏感性判断标准同Weir法。
在我国的临床研究和临床诊断中，本共识推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法。目前的盐敏感性试验的检测方法过于复杂，过程繁琐，花费时间较长，不利于在临床和较大人群中开展。因此，通过生化检测、基因检测等手段寻找更简便易行的盐敏感性检测方法，是这一领域研究的热点和方向。
盐敏感性高血压预防治疗建议
限盐是盐敏感性高血压防治的关键。补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐也是行之有效的措施。选择适当的降压药物有利于高盐摄入、盐敏感性高血压的控制。联合药物治疗（优选单片固定复方制剂）可有效提高患者依从性。
一、限盐补钾
DASH-Sodium研究显示，将尿钠控制在2 300 mg/d（相当于5.8 g/d 氯化钠）时血压降低；进一步将尿钠控制到1 500 mg/d（相当于3.8 g/d氯化钠）时血压可以进一步降低。各国指南对盐摄入量的建议集中在5~6 g/d。
目前美国心脏协会（AHA）及世界卫生组织（WHO）推荐的盐摄入量仍有很大争议，近20年的国内外人群干预研究显示食盐摄入量很难达标，尤其对于基础摄盐量在10 g以下的人群目前设定的盐摄入量达标值为人生理盐味觉范围，强行减盐很难坚持。英国全民减盐项目经20年努力，全民食物中盐含量减少21%，但人均摄盐量仅从9 g/d减至8 g/d。我国山东部分人群的减盐试验5年随访观察表明人均摄盐量从最初13 g/d减至10 g/d。建议在遵循指南的前提下，减盐应重点聚焦于摄盐量>12 g/d的人群，通过不断实践以建立符合国人的盐摄入量达标值。
我国人群有高盐饮食习惯。INTERMAP饮食调查显示，我国人群75.8%的摄入盐来自家庭烹调，其次为高盐调味品，如酱油和咸菜等。2011年针对山东省城乡居民食盐摄入水平与来源的研究显示，12.6%的食盐摄入来自酱油，5.69%来自咸菜。针对我国膳食高盐的特征（图2，表3），应采取综合的干预措施进行限盐（表4）。
推荐使用低钠替代盐，提高饮食钾/钠比例是限盐之外高血压防治的另一重要策略。2022年发表的1项荟萃分析显示，钾排泄量每增加1 000 mg，心血管事件风险就会降低18%（OR：0.82，95%CI：0.72~0.94）。2007年发表的中国代用盐研究是1项关于低钠代用盐（65% 氯化钠，25% 氯化钾，10% 硫酸镁）的多中心随机对照研究。纳入了我国北方郊县地区608名受试者，进行为期12个月的干预。结果显示低钠盐组收缩压下降5.4 mmHg，舒张压无明显变化。2006年的1项低钠代用盐干预性研究采用群组随机方法，纳入1 981名平均年龄75岁的受试者，其中低钠代用盐（49%氯化钠，49%氯化钾，2%添加剂）组768人，中位随访时间31个月。结果显示，与非低钠代用盐组相比，低钠代用盐组心血管死亡率降低41%。2009年发表的1项低钠替代盐的随机对照试验，纳入了264名天津农村地区平均年龄>65岁的受试者。试验组使用复合离子盐（compound ion salt，CISalt），其组分主要为65%氯化钠，30%氯化钾，5%钙盐。结果显示，与普通盐组比较，CISalt组受试者的收缩压和舒张压分别降低9.6和5.3 mmHg。2020年我国的1项荟萃分析纳入了20 995名农村居民，平均随访4.74年，替代盐（75%氯化钠和25%氯化钾）组与普通盐（100%氯化钠）组相比，脑卒中发病率降低14%，主要心血管事件发生率降低13%，全因死亡率降低12%。以上研究提示低钠替代盐的使用能广泛增进大众健康水平，具有较好的社会效益和经济效益。
盐阈测定法，膳食调查法及尿钠测定法。在临床中可以选择适当的盐摄入量测量方法评估限盐效果。
24 h尿钠测定是尿钠评估的金标准，但执行难度较大。通过点尿钠结合肌酐比值、身高、体重、性别和年龄等变量可间接推算24 h尿钠，比较公认的有影响的尿钠计算方法包括Kawasaki、Intersalt和Tanaka 法，但也存在高钠低估、低钠高估的缺点和不同人群的差异问题。
限盐的降压效应存在个体差异，人群中个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，而且血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别在高血压患者中。
限盐要兼顾其他营养成分的均衡。有证据表明，钠与其他许多阳离子及阴离子，尤其与钾、钙、氯等有交互作用，在调控和维持血压稳定中发挥着重要作用。因此，长期限盐干预要考虑到钠以外其他营养成分的变化对血压和心血管健康的影响。对于肾功能不全的患者，补钾要谨慎。
二、盐敏感性高血压药物治疗
现有降压药中利尿剂是最主要的通过排盐达到降压目的的药物，在国内外高血压指南中占有重要地位。其他类型的降压药物通过不同的机制拮抗高盐所致的血压升高，临床实践中应依据患者的具体情况，进行合理联合及个体化治疗（表6、7）。
利尿剂的利钠缩容机制对盐敏感性高血压具有良好治疗效果。国际黑人高血压联盟2010年发表的黑人高血压诊疗意见中推荐利尿剂和钙拮抗剂作为首选药物，尤其针对高盐摄入和盐敏感性高血压患者。2014年日本高血压指南特别指出利尿剂对盐敏感性高血压有明确的疗效。小剂量利尿剂作为在高盐摄入、盐敏感性高血压人群中证据最多、效果最确切的药物，应得到广泛使用。
研究证明，盐敏感性高血压患者存在细胞内钠、钙及镁的代谢异常，应用钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应。另外，钙拮抗剂增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生排钠、利尿作用。因此，钙拮抗剂对盐敏感性高血压具有良好的降压效果。特别适用于高盐摄入和盐敏感性高血压的控制。
高盐摄入可增加组织中肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活，血管紧张素Ⅱ水平升高，加重靶器官受损。因此，充分阻断组织中RAS活性在高盐、盐敏感性高血压治疗及其靶器官保护中具有重要意义。RAAS抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂对靶器官具有保护作用，长期应用可明显抑制血管重塑、改善内皮功能、逆转心肌肥大、降低尿蛋白、延缓动脉粥样硬化的进展，保护血脑屏障，从而降低临床心血管事件和脑卒中发病风险。
目前上市药物为沙库巴曲缬沙坦。ARNI同时作用于利钠肽系统和RAAS，排钠利尿、扩张血管、抑制RAAS和交感神经活动，在降压的同时对靶器官具有保护作用。1项纳入亚洲盐敏感性高血压患者的临床研究显示，与缬沙坦相比，ARNI可更有效地降低白天、夜间和24 h 动态血压及动脉压，降低受试者体内的N末端B型利钠肽原水平，适用于盐敏感性高血压患者。
对伴有代谢异常和心肾功能损害的高血压患者，可与其他降压药联用。SGLT2抑制剂可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖的同时排出相同比例的氯化钠。研究发现使用SGLT2抑制剂后尿钠排泄增加，血液及组织中的钠都有下降，但其排泄钠的作用较弱，为一过性，但不影响利尿剂的作用。SGLT2抑制剂有微弱的降压效果，可降低主要心血管事件及心力衰竭风险。对糖尿病、心力衰竭合并盐敏感性高血压患者推荐使用SGLT2抑制剂。
对血压≥140/90 mmHg或高于目标值20/10 mmHg的心血管高危患者，或单药治疗未达标的盐敏感性高血压患者，可采用联合降压药物治疗。联合药物治疗包括自由联合或复方制剂治疗，均可显著提高降压达标率，有助于提高患者治疗依从性。
对高盐摄入、盐敏感性高血压最合理有效的联合治疗是钙拮抗剂+RAAS阻断剂或利尿剂+RAAS阻断剂的联合。由于盐敏感性高血压患者常合并交感神经兴奋，部分患者可以使用钙拮抗剂+β受体阻滞剂或利尿剂+β受体阻滞剂的联合治疗。
三、盐敏感性高血压防治管理的建议
总之，我国是高钠盐摄入大国，盐敏感性高血压人群众多。限盐是一种经济有效、利国利民的人群防治策略，是一项关乎全社会的大健康行为。广大临床医务工作者应提高对盐敏感性高血压的认知，从预防、治疗等多维度入手，着重提高我国高血压患者的血压控制达标率。
引用: 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 盐敏感性高血压管理的中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(4) : 364-376.
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